 |
NAV Larvik | ||||
Søknad om gjeldsrådgivning |
|||||
| Navn | Henvist av | ||||
| Adresse | Eget initiativ | ||||
| Fødselsnummer | Kommunen | ||||
| Mobilnr | Namsmannen | ||||
| E-post | NAV | ||||
| Ektefelle/Samboer | Samarbeidspartner | ||||
| Hjemmeboende barn (Fornavn, alder) |
|||||
| Formue/annet | Inntekter | Gjeld |
| Eier hus eller leilighet | Lønn | Barnebidrag | |||
| Eier bil | Trygd | Bot, erstatning, straffekrav | |||
| Eier hytte | Pensjon | Boliglån | |||
| Eier båt | Arbeidsavklaringspenger | Skatt, offentlige avgifter | |||
| Har tvangstrekk i inntekt | Dagpenger | Næringsgjeld | |||
| Driver egen næring | Sykepenger | Forbrukslån/kredittkort | |||
| Har kausjonist | Sosialstønad | Studielån | |||
| Er kausjonist | Overgangsstønad | Forfalte løpende utgifter | |||
| Fått gjeldsrådgivning før | Næringsinntekt | Private lån | |||
| Antall kreditorkrav | Total gjeld |
| Informert om www.inkassoregisteret.com | Informert om ventetid |
| Kartlegging av årsak, sosiale forhold egeninnsats og bestilling. | |
| Dato | Signatur |